Les cinq pourquoi

On part d'un fait précis, on demande pourquoi il s'est produit, puis on pose la même question à la réponse obtenue, et ainsi de suite. L'intérêt n'est pas dans la question — un enfant de quatre ans la pose mieux que nous — mais dans l'obligation de ne pas s'arrêter à la première explication satisfaisante.

Le nombre cinq n'a rien d'une règle. Il indique un ordre de grandeur : en dessous de trois niveaux, on reste presque toujours sur des symptômes ; au-delà de six ou sept, on quitte généralement le périmètre sur lequel on peut agir pour arriver à des considérations générales sur l'organisation ou le marché.

Le bon critère d'arrêt n'est pas le compte des niveaux, c'est la nature de la réponse : on s'arrête quand on tient une cause dont la suppression empêcherait le problème de revenir, et qui relève de quelqu'un d'identifiable. Tout ce qui vient après appartient à un autre problème.

Chaque niveau doit se lire à l'envers sans effort : si la cause avancée avait été absente, l'effet du niveau supérieur n'aurait pas eu lieu. Ce test de relecture inversée élimine la plupart des chaînes complaisantes, celles où l'on a glissé d'un lien de causalité à une simple succession chronologique.

Chaque niveau doit aussi être vérifiable. Une chaîne construite en salle de réunion est une hypothèse, et elle se contrôle sur le terrain — en regardant le poste, en lisant l'enregistrement, en interrogeant celui qui était présent. Une chaîne plausible et fausse a exactement la même apparence qu'une chaîne juste.

Enfin, une réponse qui met en cause une personne signale presque toujours un niveau sauté. « L'opérateur s'est trompé » n'est pas une cause : c'est l'endroit où il faut demander pourquoi l'erreur était possible, et pourquoi rien ne l'a arrêtée avant qu'elle produise ses effets.

L'outil convient aux problèmes ponctuels, bien délimités, où l'on soupçonne une chaîne causale unique : un arrêt de ligne, un dossier perdu, une livraison manquée. Il est rapide, ne demande aucun préalable, et se pratique debout devant l'endroit où le problème est survenu.

Il devient inadapté dès que plusieurs causes concourent au même effet, ou que le problème se manifeste de façon dispersée. Une remontée en ligne unique donnera alors une cause réelle mais partielle, et l'action qui en découle ne fera baisser le phénomène que d'une fraction — un résultat décevant qu'on attribuera à tort à une mauvaise mise en œuvre.

Dans ce cas, l'ouverture en éventail d'un diagramme causes-effets ou la hiérarchisation par un Pareto conviennent mieux. Les deux approches se combinent d'ailleurs bien : le Pareto désigne la catégorie qui pèse le plus, la remontée par pourquoi successifs creuse à l'intérieur de cette catégorie.